规范病案首页信息填报 提升数据质量——2017年全国病案首页专项检查

      疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups ,DRGs)是指依据疾病诊断、患者年龄、合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度及转归等因素，将病例分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs是依据住院病案首页中的主要诊断、其他诊断、手术操作等数据进行的分组，DRGs分组后的病种平均住院日、平均费用等数据的准确性依赖于该地区同病种病例的数据量及数据质量。

      为提高病案首页数据质量，规范病案首页填写与编码行为，按国家病历质控中心的要求，于2017年11月17日由我院病案室陈媛主任组织了“2017年全国病案首页信息督导检查”云南省的培训工作，来自昆明市各家医院的临床专家、编码员及我院病历检查小组、质控员一百余人踊跃参加、认真学习，沟通交流。医务处配合做好了全省由国家抽查的300份病历的前期检查表电子录入的准备工作，抽查病历采用DRGs分组后疑似问题病历精准定位法抽取病历，被抽查医院的病历由50份死亡病历（低风险死亡、中低风险死亡、中高风险死亡、高风险死亡、术后7天死亡各10份）及不能入组的25份和入主要诊断与主要手术不一致组的25份病历共100份组成，检查内容对DRGs分组准确性影响大、且信息系统无法质控的病案首页核心项目:主要诊断、其他诊断、主要手术及操作、其他手术及操作、入院病情、重症监护时间、有创呼吸机使用时间、颅脑损伤患者入院前后昏迷时间、新生儿出生体重、新生儿入院体重、离院方式等11个项目。依据国卫办医发[2016]24号《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版)》，明确主要诊断和主要手术选择原则、其他诊断和手术操作填报规范，以及北京临床版ICD-10、 ICD-9编码要求，采用系统追踪法核查住院病案首页上报数据与病历记录内容的一致性，使检查更具有针对性。

      我院积极参加了11月20日-22日对云南省第一人民医院、昆医附二院、延安医院三家医院的病案首页现场检查工作，圆满完成了任务。由北京市卫生计生委信息中心探讨新的督导检查模式，使检查结果更加客观公正，我们将以此次检查为契机，认真执行住院病案首页数据填写质量规范，客观真实填写病案首页，提高我院首页数据质量，为DRGs付费做好坚实的基础。