兄弟跌落20米高桥   绿色通道赢得手术时机

去年12月，在昆明工作的范家兄弟因有事赶回曲靖会泽老家，当天因道路结冰异常湿滑，在经过一座20米高的土桥时，哥哥不慎滑下桥，弟弟为了拉哥哥也跟着一起滑了下去。哥哥当场失去知觉，弟弟也伤得不清，在经过简单处理后第一时间被送往了云南省第一人民医院（以下简称省一院）急诊外科。

急诊外科接诊医生李黎看到病人病情危重，在进行了胸腹部的CT平扫、迅速配血备血后便直接将患者送进了手术室，摒除了所有需要等待的时间。而与此同时，肝胆外科值班医生王军、胡磊接到手术室急会诊通知后便在最短的时间内赶到了手术室。三线班张新俊副主任也迅速前来与王军医生一起进行了短时间的术前讨论：因是夜间急诊，患者仅仅作了CT平扫，但隐约可以看到腹腔内大量积液，肝脏大面积密度不均，诊断首先考虑为肝外伤，且损伤级别较高，并且有活动性出血，需立即行手术止血。

然而患者的情况出人意料的糟糕，其肝脏破碎十分严重，超过50%的肝脏受损，几条大的破裂口内有活动性出血，部分肝段组织已是几乎自肝脏上完全断裂脱落。肝中静脉及右肝门静脉的部分已自破裂口裸露出来。这已完全无法行简单的修补。所幸的是破碎部分主要集中在右半肝，张、王两位医生当即决定行急诊右半肝切除术，手术进行的十分艰难，因为大面积的肝脏包膜及右肝冠状韧带、右三角韧带都已破裂、断裂，出血面很广，解剖结构难以显露，更为糟糕的是肝实质离断时发现肝中静脉的根部有一直径约0.6㎝的破裂口，直通肝后下腔静脉，出血十分汹涌。这对手术医生是一个大的挑战：没有条件作常规肝脏切除手术时的全肝游离。故二位医生当即决定使用目前国内比较新的前入路切肝法行病肝的切除。经历了4个多小时的浴血奋战，终于将患者四分五裂的右半肝切除，每一个破损血管及出血点都予以了仔细的结扎缝合。术中出血（包括腹腔内积血）共计近6000毫升，术中经加压输血及升压药物才能基本维持血压，术中经血液回输机行自体血回输约3000毫升。患者的血压逐步回升、心率自进入手术室时的180次/分逐渐降到了100次以内，看到患者转危为安，张培俊、王军两位医生长长地舒了口气。

车祸严重肝损伤   果断决策换来生命希望

今年3月1日凌晨，肝胆外科值班医师又一次接到急诊外科急会诊电话，患者是一名由武定县医院转诊过来的车祸伤年轻男性。肝胆外科值班医师赶到急诊外科时，患者生命体征不平稳，意识模糊，腹穿抽出不凝血，结合外院CT检查，金浩及田瑞清医师考虑患者目前存在闭合性腹部外伤合并失血性休克，在积极抗休克治疗的同时，紧急汇报值班的二线医师王峻峰副主任医师及三线医师董坤主任医师后，不拘泥于流程，直接将患者送手术室行急诊剖腹探查手术抢救。

术中探查患者腹腔内积血量约5000ml，肝右叶广泛严重挫裂伤、肝右静脉及下腔静脉破裂（肝脏外伤中合并肝脏下腔静脉破裂按照美国肝脏创伤分级属于极其危重的V级损伤，仅次于VI级肝脏撕脱伤，临床死亡率极高），患者血压极低为40/20mmHg，心率为170次/分，随时有心跳骤停的危险，遂果断给予肝创面压迫止血，并阻断第一肝门等压迫止血措施。

在麻醉医师及手术室护士积极采用自体血回输、积极抗休克、补液等措施后，患者血压及心率逐步好转后，肝右静脉与下腔静脉交汇处撕裂以proline线缝合下腔静脉破口，缝扎肝右静脉，并行肝右叶切除术及门静脉右支破裂修补术。术后病人带气管插管至ICU监护治疗，在肝胆外科莫一我主任、孙志为主任的指导治疗下，经过肝胆科以及ICU科等兄弟科室的积极进一步救治及术后两周患者康复出院。

后记：肝脏外伤中合并肝脏下腔静脉破裂按照美国肝脏创伤分级属于极其危重的V级损伤，仅次于VI级肝脏撕脱伤，临床死亡率极高。以上疑难危重病例在省一院得以成功救治，得益于医院在危急事件发生时不死板拘泥于接诊会诊程序，从急诊科到手术室、手术科室的生命通道的畅通，为挽救伤者生命赢得时间。同时，肝胆外科医生和多学科共同合作，稳、准、快地果断正确处置，终于从死神手里把患者生命抢救回来。另外，值得称道的是，省一院肝胆外科技术骨干的梯队培养初见成效，肝胆外科已培养造就了一批可持续发展，能打大仗、打胜仗的后备人材。